Взаимозаменяемость лекарств требует серьезной доказательной базы

Тема взаимозаменяемости лекарственных средств в последнее время вызывает острые дискуссии между экспертами. Подробнее рассказать о том, в чем ее научная сложность, «РГ» попросила заведующего кафедрой фармакологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, профессора Олега Медведева.
Олег Медведев
Олег Медведев

Олег Стефанович, минздрав предпринимает последовательные шаги против лоббирования конкретных лекарственных брендов: врачам запрещено выписывать рецепты по торговым наименованиям, в законодательство планируется ввести понятие «взаимозаменяемость лекарственных средств». С точки зрения науки это оправдано?

Олег Медведев: Я понимаю движущие мотивы этих предложений. С одной стороны, это уменьшение затрат бюджета на лекарственное обеспечение. С другой — предоставление возможности выбора лекарства самому пациенту. Но у нашего пациента, к сожалению, нет никаких знаний, чтобы сделать осознанный выбор. В этом заключается первая проблема. А вторая — в том, что на нашем рынке огромное количество дженериков. Это лекарства-копии, которые может производить даже маленькая компания. Никакой науки она не делает, затрат на эту деятельность не несет, поэтому может выпускать препарат значительно дешевле. Если большие компании до 16-17% своего дохода вкладывают в науку, то производителям дженериков это не нужно, они берут готовое. Но проблема заключается в том — и это медики знают очень хорошо, — что они могут довольно существенно отличаться друг от друга.

Если у двух препаратов одинаковая химическая формула, одинаковая дозировка, одна и та же форма введения, они должны быть биоэквивалентны, разве нет?

Олег Медведев: Но очень многое зависит оттого, как произведен лекарственный препарат, соблюдались ли нормативные условия производства и контроля его качества. Внешне все будет одинаково, и если вы проводите химический анализ в лаборатории, количество действующего вещества будет одно и то же. Но из дженерика действующего вещества поступит в кровь, может быть, в три-четыре раза меньше, чем из оригинального препарата.

Почему так происходит?

Олег Медведев: Приведу пример работ, которые идут у меня на кафедре. Мы сравниваем лекарственные вещества в одной и той же дозе, но в разных лекарственных формах, которые назначаются внутрь. Это таблетки, суспензии, капли, водорастворимые формы, жирорастворимые и т.д. Дозировка в них одинакова, а концентрация действующего вещества в живом организме может отличаться в четыре-пять раз. И мы это доказываем с помощью хроматографии. Поэтому в США, которые являются мировым законодателем мод в этом плане, препараты признают биоэквивалентными, если отличие не превышает 20%.

Но ведь эффективность лекарств в этом случае тоже будет разная?

Олег Медведев: Конечно. Простой пример: я бывший спортсмен, бегаю по утрам, и вдруг у меня подпрыгнула частота сердцебиения. Я иду к профессору С., и он мне объясняет, что мерцательная аритмия часто провоцируется повышенным давлением. Но я же принимаю препарат от давления — называю популярный дженерик. Мне говорят: забудьте про него, он не работает. И выписывают ту же дозу, но оригинальный препарат. Давление сразу же нормализовалось, ритм сердцебиения восстановился и стабилен вот уже 3-4 года. Значит, вещество одинаковое, таблетки одинаковые, даже внешне выглядят одинаково. Но одно оригинальное, а второе — дженерик.

Специалисты говорят, что имеют значение и балластные вещества, и оболочка таблеток.

Олег Медведев: Эти вещества лишь называются балластными. Правильный термин — вспомогательные. Именно они призваны обеспечить свойства препарата, отличающие его от горстки порошка «чистой» лекарственной субстанции. Вспомогательные вещества влияют на свойства препарата уже в процессе его изготовления и последующего хранения. А это имеет решающее значение для терапевтической эффективности. Фармакология изучает вещество, которое уже есть в крови, на что оно действует, на какие рецепторы, на какие белки. А фармацевтика  — то, как это вещество лучше доставить. Это тоже большая наука. Она у нас очень неразвита., потому что наша фамрпромышленность в основном производит дженерики: мы покупаем субстанцию, добавляем мел, клеим этикетку.  Все то же, а действие разное. Западные компании потратили огромное количество сил и средств, чтобы посмотреть, в какой именно форме действующее вещество будет лучше поступать в кровь. Конечно, компания, обладающая патентом на оригинал, все равно не даст производителям дженериков все тонкости, все фармацевтические хитрости. Поэтому и дозировка будет та же самая, а всасываться препарат будет хуже. И в конечном итоге для пациента, как и для врача, эффект будет ниже, а иной раз  вообще может отсутствовать. Когда мы позволяем регистрировать на своем рынке десятки и сотни дженериков, то, во-первых, не стоит забывать, что это все старые препараты — они были созданы лет 20-25 назад и все эти годы находились под патентной защитой. Но главная проблема, что теперь этих мелких дженериковых фирм на рынке очень много, но у них нет возможностей всерьез заниматься фармацевтикой. И по бумагам все будет правильно, а что на самом деле, у нас никто проверить не может, да  и не будет.

Сейчас минздрав настаивает на том, что у взаимозаменяемых препаратов должна быть установлена не только биоэквивалентность, но и терапевтическая эквивалентность. Это правильно?

Олег Медведев: Это абсолютно правильное, хотя и очень дорогое удовольствие. Необходимо провести сравнительные клинические исследования. Для них тяжело подобрать группы больных, идентичные по всем показателям. Но только так можно доказать, что мы даем два лекарства в одной и той же дозе и форме, и клинический эффект получаем одинаковый. Ни одна маленькая фирма не пойдет на проведение подобных исследований, у них нет таких денег.

А наши врачи готовы к проведению подобных исследований?

Олег Медведев: Россия сейчас в числе мировых лидеров по проведению клинических исследований. Но при этом количество статей об их результатах, которые публикуются в авторитетных научных журналах, — ноль. О чем это говорит? О том, что исследования идут по минимуму, чтобы было достаточно для регистрации. То есть количество испытаний большое, но они неоригинальны, плохо организованы.

Но у нас проведение клинических исследований увязано с процедурой регистрации по закону. Поэтому, видимо, производители и не хотят тратить лишние средства, если этого достаточно?

Олег Медведев: Я думаю, что этого недостаточно для того, чтобы говорить о терапевтической эквивалентности. Потому что ее реально доказать тяжело.

Если эти требования будут приняты, то у нас, по сути дела, регистрация дженериков может вообще остановиться?

Олег Медведев: Тогда это должны быть дженерики от более крупных компаний, которые смогут подобные исследования финансировать. По сути это верно: нам не нужны сто компаний, которые привезут аспирин. Я думаю, что это приведет к сужению рынка, с него уйдут мелкие производители, которые не смогут обеспечить качество, что, наверное, будет на пользу всем.

Похоже, что подобные требования — это способ санации рынка?

Олег Медведев: Думаю, да. Хотя, кто-то и говорит о том, что мы тем самым даем выбор пациенту. Но пациент в этом ничего не понимает. Конечно, он может спросить в аптеке, но интерес аптеки в том, чтобы продать ему препарат подороже, а ФАС предлагает, чтобы человек обращал внимание на самые дешевые. Но чем дешевле, тем, не исключено, качество будет хуже.

Как вы считаете, а надо ли в этом смысле образовывать пациентов?

Олег Медведев: Однозначно надо. Это общая тенденция в мире, которая доказывает, что чем больше пациент знает, чем активнее он участвует в процессе, тем лучше результаты лечения.

Точка зрения
Юрий Мочалин
Юрий Мочалин

Юрий Мочалин, директор по корпоративным связям и работе с государственными органами «АстраЗенека Россия»:

— Любой лекарственный препарат — это сложный технологический продукт, на эффективность которого влияет множество факторов: лекарственная форма, вспомогательные вещества, технология производства, способ доставки препарата.

Например, эффективность и безопасность крайне востребованных в РФ ингаляционных препаратов определяется не только действующим веществом, но и лекарственной формой, а также устройством для их доставки в организм. От этого в значительной степени зависит эффективная  доза  лекарственного вещества, доставляемого в дыхательные пути, а также диаметр частиц препарата и характер их распределения в дыхательных путях. Поэтому во многих странах, где существует практика определения взаимозаменяемости лекарств, ингаляционные препараты не входят в их число. В международной практике для установления биоэквивалентности ингаляционных препаратов используется ступенчатый подход. В России же далеко не все зарегистрированные ингаляционные препараты проходят соответствующие исследования эквивалентности in vivo и in vitro. В связи с этим мы полагаем, что ингаляционные препараты, используемые в нашей стране, не могут считаться взаимозаменяемыми.

Если говорить о взаимозаменяемости оригинальных препаратов и дженериков в целом, то мы понимаем, что в условиях ограниченного бюджета организаторам здравоохранения зачастую приходиться делать выбор в пользу менее дорогих препаратов. Это приемлемо в ситуации, когда государство обеспечивает полный контроль качества воспроизведенных препаратов, что дает возможность говорить о должном уровне эффективности и безопасности. К сожалению, на сегодняшний день в России контроль качества носит выборочный характер. Безусловным приоритетом должны быть здоровье и качество жизни пациентов, а это означает, что основная задача государства — обеспечить преференции не отечественным производителям, а потребителям — российским пациентам.

Автор: Татьяна Батенева

Источник: РГ