Разрозненная деятельность регуляторов не позволяет решать важные задачи

Мировой опыт показывает, что система лекарственного страхования (возмещения) — это мощнейший инструмент управления рациональным потреблением лекарственных средств. С другой стороны — возможно, это даже более важно — инструмент повышения доступности лечения, считает Лариса Попович, директор института экономики здравоохранения НИУ «Высшая школа экономики».

К сожалению, мы много лет говорим о необходимости введения лекарственного возмещения, о его погружении в систему обязательного медицинского страхования (ОМС), но пока так ничего и не создали.

Два года назад уже в практической плоскости говорили о проведении пилотного проекта по лекарственному возмещению для граждан, которые прошли операции аортокоронарного шунтирования либо стентирования. После них эти пациенты около года должны принимать препараты, которые позволили бы сохранить достигнутые в результате вмешательств успехи.

Наш институт участвовал в разработке этой технологической схемы, однако модель оказалась непростой, так как запланировать заранее, сколько людей в какой территории пройдут такое лечение и могли бы пользоваться этой опцией, невозможно.

Поэтому на этапе подготовки модели было принято решение о том, что будет принят ретроспективный подход. То есть те, кто получал такое лечение в системе ОМС в прошлом году, и будут получать необходимые препараты в текущем году.

Вторая проблема — было не очень понятно, каким способом оплачивать эти препараты. Дело в том, что поликлинический тариф на обслуживание льготных категорий не разделяет людей по нозологическим формам. Поэтому выделить из тарифа ОМС те деньги, которые идут только на больных, перенесших аортокоронарное шунтирование и стентирование, практически невозможно. Поэтому придумали дополнительную схему, которая должна была идти через фонды ОМС, но не в рамках отношений пациента с медицинским учреждением. Предложили, что это будет прямая компенсация половины стоимости лекарственных препаратов, которые человек получал.

Но возникла и еще одна проблема: стоимость лекарственных препаратов очень разная, она зависит от оптовой и розничной надбавок. И если федеральный центр был готов компенсировать 50 процентов цены производителя, то оставалось неясным, кто и каким образом будет компенсировать 50 процентов региональной надбавки. Предполагалось, что регионы возьмут эти затраты на себя.

Кроме того, было и еще несколько сложностей, связанных с неготовностью аптек идти на такие сложные схемы с неясной по срокам задержкой платежа.

Ведь платеж должен был осуществляться только после проверки его правильности, а такая экспертиза в системе ОМС проводится как минимум в течение полутора, а то и двух месяцев. У аптек возникала бы проблема с учетом, поскольку одновременно часть этих же препаратов отпускается и по полной стоимости. Все это требовало создания совершенно другой системы учета. Более того, поскольку эти пациенты могли оказаться в любой территории, то все аптеки, в которые они могли бы обращаться, должны были бы получить такую программу учета.

Тем не менее, несмотря на все эти трудности, мы разработали и технологическую схему, и программу учета, и весь пошаговый алгоритм. На эту модель лекарственного возмещения, и по предварительным расчетам минздрава, и по нашим подсчетам, требовалось около двух миллиардов рублей федеральных средств и примерно 300 миллионов — средств компенсации от регионов.

Но мы понимали, что вычленение одной группы по нозологии всегда значительно дороже и сложнее, чем предоставление льготы либо всем, либо части населения, например по полу или по возрасту. Поэтому одновременно предложили минздраву модель лекарственного возмещения детскому населению. Причем учли, что по существующим нормативам все дети до трех лет и так должны получать лекарства бесплатно. Была создана схема лекарственного возмещения для всех категорий детей до 15 лет, с учетом детских дозировок и детской структуры заболеваемости, потребности и возможного в дальнейшем нарастания в использовании препаратов, что всегда бывает, когда возникает льгота, а также с учетом разного уровня соплатежа. В результате получалось, что для проведения такого пилотного проекта требуется от 20 до 30 миллиардов рублей — в зависимости от различных моделей организации. Мы уверены, что это позволило бы существенно улучшить состояние здоровья детского населения.

К сожалению, эти средства так и не были найдены федеральным фондом ОМС, хотя пилот мог бы дать очень важный толчок к дальнейшему развитию системы лекарственного страхования, отработать ее механизмы, организационные схемы, вопросы лекарственного ценообразования и т.д. Последнее крайне важно, поскольку вопрос цены позволяет, как и в любой страховой модели, оценить необходимые ресурсы. Напомню, что сама идея референтного ценообразования возникла именно из идеологии возмещения. К сожалению, со временем она была сведена лишь до понимания того, что в закупках будет происходить снижение цены до каких-то референтных значений. Однако это совсем не тот смысл, который изначально вкладывался в понятие референтной цены.

Подходы к ценообразованию, которые вместо этого предлагаются сегодня, представляются весьма сомнительными. Прежде всего определение минимальной начальной цены контракта на основании нескольких рядом проводимых тендеров — задача не такая простая, как ее нам пытаются представить. Мы исследовали рыночное поведение различных участников торгов в отношении государственных заказов (а это сами госзаказчики — администрации регионов, крупные медицинские учреждения, аптечные сети и т.д.) и пришли к выводу, что оно весьма различно.

Логика определения цены со стороны крупных медицинских учреждений и аптечных сетей всегда понятна и связана с уровнем потребности, с региональными особенностями, с объемом поставки. На нее влияют именно те параметры, от которых действительно всегда зависит цена товара: чем выше спрос, тем выше может быть цена; чем он более срочный, тем цена выше; чем дальше нужно везти препараты и чем сложнее логистика, чем сложнее контроль за холодовой цепочкой, тем выше надбавка и т.д. Но существуют и конкурентные механизмы, которые всегда действуют в обратном направлении.

А вот что касается госзаказчиков (прежде всего региональных администраций), то при закупках эти факторы абсолютно не работали. К сожалению, мы обнаружили, что у чиновников существует довольно стандартное паттерное поведение: кто-то все время завышает цены, кто-то ведет себя непредсказуемо, а кто-то постоянно демпингует, причем совершенно необоснованно, и в таких регионах всегда значительно выше риски срыва поставок. По-видимому, это были попытки решить административными мерами вопросы, которые нужно решать куда более тонкими методами. При этом разброс цен всегда был столь велик, даже на одни и те же позиции, что усреднить эти цифры и определить минимальную начальную цену контракта представляется задачей очень сложной.

Бесспорно, в отношении лекарств объективных критериев всегда значительно меньше, чем субъективных. Цена производителя, основанная на себестоимости, всегда будет завышена — в нее он будет включать все возможные затраты и никогда не будет заинтересован в оптимизации своих бизнес-процессов. Но все это относится и к препаратам-копиям. А что касается инновационных препаратов, то там каких-либо объективных алгоритмов оценки вообще нет — цена на подобные лекарства всегда договорная. Более того, когда мы говорим об установлении цены в результате референтного сравнения с корзиной стран, то нужно понимать, что в каждой стране цена на препараты складывается в зависимости от структуры заболеваемости, покупательной способности, приоритетов системы здравоохранения и договорной силы руководства страны. Всегда существуют возможности предоставить производителю неценовые преференции, что и позволяет снижать цену. Более того, цена внешняя, доступная миру, и цена внутренняя могут отличаться. Поэтому когда мы ориентируемся на открытые источники цен из разных стран, то их разброс необходимо каким-то способом оптимизировать и приводить к понятной ситуации.

Всегда существуют понятные алгоритмы ведения переговоров, если ты понимаешь, чего хочешь достичь в отношении тех или иных показателей заболеваемости. И дальше сам определяешь пути, которыми это можно сделать. Простейший пример — ведение диабета. На неправильном ведении диабета при полном обеспечении лекарственными препаратами США теряют 15 миллиардов долларов ежегодно. В Российской Федерации исследование NATION, которое проводилось на 26 тысячах пациентов, показало, что, несмотря на наличие всех необходимых препаратов, наши пациенты не достигают терапевтических целевых показателей. Потому что помимо получения препаратов нужно еще обеспечивать постоянный мониторинг за состоянием, регулярно посещать не только эндокринолога, но и кардиолога, и терапевта. Необходимы правильное здоровое питание и правильное поведение: отказ от курения, контроль за массой тела, артериальным давлением и т.д. А если этого не делать, то даже при полном обеспечении дорогостоящими современными лекарствами потери будут колоссальные.

Мне кажется, что сегодня наши министерства и ведомства создают негативный фон для системы здравоохранения — каждое по-своему. Это и ФАС, продвигающая идею взаимозаменяемости, которая всем экспертам кажется очень сомнительной. Это и Росздравнадзор с идеей маркировки, которая существенно повысит и сделает нерентабельными многие производства ради одного процента выловленных фальсифицированных препаратов. И минпром, который своей протекционистской политикой приводит к тому, что цены на российские препараты стали сравнимы с ценами импортных. И минфин, который никак не может найти деньги на более эффективные механизмы, одним из которых является лекарственное страхование. И даже минздрав, который никак не определяет свои цели — картинку желательного будущего. Мне кажется, что если мы сейчас не структурируем деятельность каждого ведомства, его роль и конкретные механизмы, которыми оно может помочь минздраву, то не добьемся выполнения задач, поставленных президентом в его первом майском указе 2018 года. А именно — добиться в ближайшие годы существенного улучшения здоровья населения и повышения средней продолжительности жизни наших граждан.